Acciones
De las 4 R (reducir, reciclar, reutilizar y repensar), las 2 primeras son las rutas que mayor impacto tienen en la sostenibilidad en el sector dental. La reducción de la necesidad de intervenciones clínicas para enfermedades prevenibles sigue siendo el enfoque de mayor trascendencia y el más práctico.
La reducción del embalaje a todos los niveles (primario, contenedor/vehículo de entrega, secundario y terciario) se considera un objetivo clave que debe buscarse en todos los niveles de la cadena de suministro.
El reciclaje sigue siendo un desafío para el paciente y el consumidor final, Las oportunidades de reciclaje son posibles para productos y empaques en varios puntos de la cadena de suministro (especialmente preclínicos). Esto podría incluir el diseño y desarrollo de artículos de plástico fabricados con monopolímero que puedan reciclarse fácilmente, junto con el compromiso de los usuarios finales y las empresas de gestión de residuos para segregar, recolectar y reciclar estos residuos.
Los productos para el cuidado de la salud bucodental y los materiales dentales clínicos deben ser aptos para su propósito, construidos con materiales de origen sostenible y duraderos, de modo que puedan ser útiles durante un período prolongado y requieran revisiones y/o reemplazos reducidos. Un producto o material que no sea duradero requerirá reemplazos frecuentes, con impactos ambientales negativos adicionales asociados, así como un aumento en los costes y desplazamientos de los pacientes.
Un estudio reciente encargado por el Public Health England midiendo las emisiones de carbono calculó la huella de carbono de los servicios dentales. Descubrió que la mayor proporción de emisiones en Odontología proviene de los desplazamientos (el 64,5 %).
Además de producir dióxido de carbono, los vehículos de gasolina y diésel también contaminan el aire con efectos significativos en la salud, especialmente en niños pequeños y personas con enfermedades respiratorias y cardiovasculares.
Reducir la necesidad de viajar y facilitar alternativas más sostenibles como el uso del transporte público, caminar, andar en bicicleta y compartir automóviles ayudará a mejorar la calidad del aire y reducir las emisiones asociadas a los desplazamientos y, a veces, también los costes.
También puede ponerse en contacto con sus proveedores y laboratorios dentales para reducir el número de entregas.
La fabricación y distribución de cualquier producto o equipamiento tiene un impacto ambiental, requiriendo la utilización de materias primas y energía, y está, a menudo, acompañada de la liberación de contaminantes al aire, la tierra y el agua, produciendo cambios en la biodiversidad. Estos impactos a menudo pasan desapercibidos en el punto de uso: papel, envases de plástico, instrumentos o materiales de restauración dental. Sin embargo, las emisiones de la cadena de suministro representan el 57 % de la huella de carbono total.
Los dentistas pueden influir en el impacto ambiental de sus equipos y suministros al revisar las prácticas de rutina para garantizar que los materiales solo se usen cuando realmente son necesarios, buscando alternativas respetuosas con el medio ambiente y comprometiéndose junto a los proveedores, a desarrollar estilos de prácticas más sostenibles.
En esta sección se desarrollan algunas acciones, que no son exclusivas, a modo de ejemplos: reducción del uso de papel y de plásticos, haciendo un uso juicioso de los productos químicos, optimizando nuestro almacenamiento de productos y materiales y comprometiendo a nuestros proveedores en una cadena de distribución más sostenible.
AHORRAR PAPEL
El papel se obtiene de los árboles. Una tonelada de papel requiere la tala de 24 árboles, y se necesitan más de 350 litros de agua para su procesamiento.
La reducción de la cantidad de papel que adquiere la clínica se puede lograr mediante la impresión a doble cara y el uso de medios digitales como correo electrónico o mensajes de texto para comunicarse con los pacientes y el personal.
Comprometerse con los proveedores para evaluar sus prácticas de sostenibilidad al adquirir el material ayuda a garantizar que los embalajes de los productos y su entrega sean lo más sostenibles posible.
REDUCIR LOS PLÁSTICOS Y LOS RESIDUOS
El plástico está teniendo un impacto cada vez más perjudicial en el medio ambiente, la biodiversidad y la salud. El 79% del plástico producido en los últimos 70 años se ha vertido en vertederos o al medio ambiente, con solo el 9 % reciclado y el resto incinerado. Ocho millones de toneladas de plástico ingresan a nuestros océanos cada año. El plástico no es biodegradable sino que se descompone en «microplásticos» más pequeños. Puede absorber otros productos químicos y entrar en la cadena alimentaria, envenenando la vida silvestre, destruyendo ecosistemas y poniendo la salud humana en riesgo.
Las clínicas dentales producen enormes cantidades de desechos plásticos : vasos de plástico, jeringas desechables, guantes, instrumentos de un solo uso, productos de higiene bucal y muchos más.
Encontrar formas de limitar la compra de plástico y artículos con embalajes plásticos, alentando el reciclaje de plástico y comprometiendo a los fabricantes sobre la producción y sostenibilidad del mismo, ayudará a reducir la «carga» plástica y a reducir los costes de su clínica.
REDUCIR LOS RESIDUOS QUÍMICOS
Algunos productos químicos utilizados a nivel sanitario pueden ser peligrosos para la salud humana y también para el medio ambiente. Las investigaciones muestran que los productos de limpieza para el hogar, las pinturas y los perfumes se han convertido en fuentes importantes de contaminación urbana. Muchos productos químicos se utilizan diariamente en la clínica dental, incluidos materiales dentales, productos de limpieza y desinfección, equipos de radiografía y oxido nitroso para la sedación.
Existe abundante legislación en torno al uso de sustancias peligrosas a nivel sanitario para controlar la exposición a estas sustancias y para prevenir enfermedades. La ‘Convención de Minamata sobre Mercurio’ en vigor desde agosto de 2017 alienta a la reducción gradual del uso de amalgama y ha sido diseñada para proteger la salud humana y el medio ambiente de las emisiones y liberaciones de mercurio y sus compuestos. Encontrar formas de utilizar productos químicos más seguros y sostenibles puede tener beneficios ambientales y para la salud, tanto del personal como de los pacientes.
INVOLUCRAR A LOS PROVEEDORES EN LA ODONTOLOGÍA SOSTENIBLE
Para la Odontología, las adquisiciones representan el 19% de la huella de carbono. Con el fin de alcanzar los objetivos, reducir nuestras emisiones de carbono de las adquisiciones es esencial. Comprometerse con los proveedores y evaluar sus prácticas de sostenibilidad al adquirir bienes es una buena manera de establecer si los productos y sus entregas son tan ambientalmente sostenibles como puedan ser y también puede alentar a los proveedores a desarrollar prácticas más sostenibles.
OPTIMIZAR EL INVENTARIO DE EXISTENCIAS
El desperdicio de existencias almacenadas tiene un enorme impacto ambiental y financiero. Productos químicos, materiales dentales y existencias caducados a menudo terminan en vertederos o requieren de una recogida especializada. La comprobación regular de las existencias garantiza que los productos que se acercan al final de su fecha de caducidad puedan ser rápidamente identificados y utilizados para así, minimizar el desperdicio.
El uso de energía de los edificios representa el 15 % de la huella de carbono. Además de contribuir a las emisiones de gases de efecto invernadero, la generación de energía a partir de combustibles fósiles es una fuente importante de contaminación del aire, que a su vez es responsable de numerosas muertes prematuras cada año. Reducir el consumo de energía e invertir en la oferta de generación de energía renovable conlleva significativos beneficios ambientales, de salud y de costes para las clínicas dentales.
COMPRAR ENERGÍA VERDE
Cambiar a un proveedor de energía verde es una forma simple pero efectiva de incorporar la sostenibilidad en su clínica dental. Existe una gama de proveedores de energía verde, así como tarifas especiales ofrecidas por empresas mixtas de energía. Averigüe que proveedores están disponibles en su área y si podría ahorrar dinero cambiando a una fuente de energía renovable.
CONTROLAR EL SOBRECALENTAMIENTO Y AISLAR LA CLÍNICA
Calentar una consulta dental consume una cantidad sustancial de energía, produce emisiones de carbono y es costoso. Mejorar la eficiencia energética vigilando el sobrecalentamiento y mejorando el aislamiento no es solo es bueno para el medio ambiente, sino que en muchos casos ahorrará dinero a la clínica.
ADOPTAR TECNOLOGÍAS ENERGÉTICAMENTE EFICIENTES
Además de considerar cómo se calienta o se enfría una clínica dental, hay otra serie de formas de reducir las emisiones de carbono relacionadas con la energía dentro de la clínica. El uso de energía del equipo se puede reducir. Por ejemplo, las lámparas de polimerización ahora usan tecnología LED de bajo consumo. Al comprar nuevos equipamientos, se debe procurar adquirir aquellos más eficientes energéticamente y optar por la garantía rentable más larga. Los electrodomésticos (microondas, frigoríficos) siguen una clasificación en función de su consumo energético.
En el consultorio dental, la iluminación puede consumir mucha energía. Si un consultorio contiene ocho bombillas de 60 vatios y se encienden durante 10 horas al día, el costo es de aproximadamente 200€ al año. Sustituir todas las bombillas por bombillas LED reduciría la factura y las emisiones de carbono aproximadamente un tercio.
Los ordenadores difieren en su consumo de energía. Las clínicas dentales pueden reducir el consumo de energía eligiendo computadoras más eficientes energéticamente y apagándolas durante la noche. Existen software para forzar el modo espera o la suspensión durante la noche en ordenadores y monitores.
HACER UN USO EFICIENTE DEL ESPACIO
La utilización del espacio se define como una medida de “si se está utilizando el espacio y cómo se utiliza”. Dentro de la utilización del espacio en Odontología se trata de la frecuencia con la que se usa un espacio dental y la cantidad de espacio dental que se usa (es decir, una combinación de frecuencia y ocupación). El cálculo de las tasas de utilización óptimas requiere un enfoque estructurado para determinar el uso efectivo del espacio clínico, la recepción y la sala de espera. Una consulta dental máximamente eficiente, gestionada con eficacia y sostenible siempre tendría el sillón dental casi siempre en uso, de modo que la energía necesaria para mantener la clínica sería óptima.
AHORRAR AGUA
El agua limpia es un recurso valioso pero finito, esencial no sólo para la provisión de asistencia sanitaria sino para la existencia de la vida humana. Una de cada ocho personas en todo el mundo carece de acceso al agua limpia y segura. Incluso en países donde las precipitaciones son abundantes, el tratamiento y bombeo del agua requiere energía e infraestructura significativas. Por lo tanto, conservar el uso del agua puede ayudar a ahorrar dinero, carbono y el uso de
productos químicos en el proceso de limpieza.
La eliminación de nuestros residuos y su envío a vertederos o a la incineración tiene un gran impacto ambiental a través de la emisión de gases de efecto invernadero y la contaminación del aire, la tierra y el agua. Sin embargo, más del 90% del impacto ambiental de la mayoría de los productos ocurre en la fabricación y distribución, es decir, antes de que se abra un paquete. Por lo tanto debemos ser muy cuidadosos, cuando sea posible, con las compras y el uso de artículos poco sostenibles, para lograr el mayor ahorro ambiental (y financiero). La Política de ‘Reducir-Reutilizar-Reciclar’ en el área clínica, recepción, sala de espera y áreas del personal, ayudarán a minimizar los desechos y su desvío a vertederos e incineración, ahorrando dinero y reduciendo las Son varios los apartados que merecen nuestra atención:
MEJORAR LA SEPARACIÓN DE RESIDUOS CLÍNICOS Y NO CLÍNICOS
En la clínica dental, debemos tener en cuenta los desechos clínicos y no clínicos. La mala separación de los desechos puede llevar a que los residuos no clínicos se eliminen en el flujo de los desechos clínicos, lo que aumenta el costo para la clínica y el daño potencial al medio ambiente debido a la incineración. Algunos estudios han medido los desechos clínicos generados durante las sesiones de tratamiento dental, llegando a la conclusión que el papel, seguido del nitrilo, constituyen la mayor proporción del total de residuos.
INTRODUCIR EL RECICLAJE
El reciclaje es una forma importante de reducir los vertidos y los residuos incinerados, y las consecuencias ambientales asociadas. Los artículos comúnmente reciclados incluyen: latas de aluminio, cartón, papel, plástico, vidrio y residuos de alimentos. Proporcionar contenedores claramente etiquetados en todas las clínicas dentales hace que el reciclaje sea accesible tanto para el personal como para los pacientes, y se disminuya el coste asociado a la incineración, a la vez que se reducen las emisiones de carbono.
REDUCIR EL DESPERDICIO DE PAPEL
Convertirse en “una clínica sin papel” o reducir juiciosamente su uso, puede tener un impacto realmente positivo en el medio ambiente. El papel tiene una huella de carbono sorprendentemente alta debido a las emisiones de carbono producidas en su ciclo de producción, que representan más del 7% de emisiones globales de gases de efecto invernadero.
El escaneo, las llamadas telefónicas, el correo electrónico y los mensajes de texto se pueden utilizar como métodos alternativos de comunicación. Pasar a la comunicación digital a menudo tiene muchos otros beneficios: ahorro de tiempo del personal, mejora de la transferencia de información durante las derivaciones de los pacientes y mayor flexibilidad para la asignación de citas a los pacientes, con una reducción potencial de “fallos de asistencia” u olvidos.
Cuando sea necesario usar papel, la impresión a doble cara, el uso de papel reciclado y el reciclaje de desechos de papel pueden contribuir a reducir los efectos, al igual que monitorizar regularmente el consumo de papel en clínica.
REPARAR Y REUTILIZAR LOS BIENES DURADEROS
El servicio de mantenimiento regular y la reparación cuando sea necesaria, de maquinaria y bienes duraderos es una excelente manera de reducir nuestros gastos, así como los residuos a los vertederos y las consecuencias ambientales asociadas. Los bienes duraderos incluyen mobiliario, elementos fijos de la clínica y los dispositivos médicos (lámparas de polimerización, sillón dental, aparatologia diversa, etc.).
DESECHAR DE FORMA SEGURA LOS MEDICAMENTOS
Los dentistas son conscientes de la necesidad de reducir la prescripción de antibióticos en consonancia con la creciente resistencia a los mismos. Junto con la resistencia antimicrobiana, también hay un creciente problema ambiental de otros residuos farmacéuticos que ingresan al medio ambiente a través de su eliminación inadecuada. Los pacientes no solo excretan subproductos de la medicación, sino que muchos también desechan los medicamentos en los inodoros o lavabos. Disueltos en las aguas residuales, pueden entrar en los ríos, lagos y mares y pasar a la cadena alimentaria, afectando negativamente a los animales, incluidos los seres humanos.
Los medicamentos no utilizados también le cuestan al Sistema Nacional de Salud millones de euros anualmente. Como prescriptores de medicamentos, los dentistas deben asesorar a los pacientes sobre el método local recomendado para la eliminación de productos farmacéuticos y envases no utilizados o caducados, devolviéndolos a la oficina de farmacia. Las farmacias están legalmente obligadas a aceptar estos medicamentos devueltos.
Los inhaladores respiratorios son particularmente contaminantes porque los propulsores que contienen son potentes gases de efecto invernadero.
MINIMIZAR EL IMPACTO AMBIENTAL DE LA AMALGAMA
El Tratado de Minamata tiene como objetivo reducir la liberación de mercurio en el medio ambiente y para la Odontología, esto implica la eliminación gradual del uso de amalgamas. El mercurio puede ser neurotóxico y teratogénico, puede acumularse a medida que se incorpora a través de la cadena alimenticia y también puede afectar la actividad microbiológica en el suelo.
El reglamento sobre el mercurio de la UE es de aplicación en todo el territorio de la unión europea, prescribiendo una reducción gradual del uso de amalgama dental por razones ambientales, de acuerdo con las circunstancias internas de cada país y en conjunto con las recomendaciones para el incremento de la prevención y aumento de la investigación en materiales alternativos.
Las clínicas dentales en España están obligadas por ley a utilizar separadores de amalgama. Estos han demostrado reducir la cantidad de mercurio en las aguas residuales en un 90 % en comparación con las clínicas que no los utilizan.
SOSTENIBILIDAD ANTES DEL TRATAMIENTO
Reduciendo el número de citas
Una forma de reducir las emisiones de carbono es pensar detenidamente en cómo abordar la planificación de as citas. En lugar de asistir a muchas citas dentales cortas, podemos alentar a los pacientes a tener citas dentales más largas para recibir su atención dental esencial.
También pueden brindarse algunos servicios de atención dental de seguimiento mediante la teleodontología. Esto no solo significará menos desplazamientos, menos contaminación, sino también menos molestias y costes para los pacientes. En definitiva, significa que serán necesarios menos recursos.
Impulsando la prevención
Todos los dentistas deben fomentar el cuidado adecuado de la higiene bucodental! Sin embargo, si también nos centrarnos en el fomento de un estilo de vida saludable más amplio, podemos reducir la necesidad de tratamiento de las personas. Como profesionales sanitarios , ¡debemos pensar detenidamente en el bien común! Al fomentar la prevención, no solo podemos ayudar a las personas a conseguir vidas más saludables, sino que también podemos reducir su dependencia al tratamiento dental. Por lo tanto, se desperdiciarán menos recursos para tratar las caries y las enfermedades periodontales, la mayoría de ellas prevenibles.
El autocuidado es una excelente manera de reducir los recursos. Si no es necesario un tratamiento dental, ¿por qué desperdiciar tiempo, dinero y recursos?
El poder de internet
Recurrir a recordatorios de citas on line, con mensajes automáticos al teléfono móvil o al correo electrónico, usar la página web de la clínica y sus redes sociales para difundir mensajes saludables, son formas que nos permiten reducir tiempo, papel y recursos. Gracias al poder de los teléfonos inteligentes e Internet, podemos estar más cerca que nunca de nuestros pacientes, resolviéndoles dudas y ahorrándoles a veces el que tengan que desplazarse a la clínica. Sin embargo, en Odontología, en la mayoría de los casos, la observación directa y exploración clínica del paciente son insustituibles.
SOSTENIBILIDAD DURANTE EL TRATAMIENTO
La sedación
En muchos casos, la sedación es crucial para el cuidado dental. Sin embargo, las estadísticas muestran que el gas utilizado en la sedación se suma a nuestra huella de carbono. Si bien aún no estamos en un punto en el que exista una alternativa factible a la sedación, hay formas en que podemos reducirla. El adecuado manejo del paciente con ansiedad, el programar adecuadamente las citas, la mejora en las técnicas de comunicación interpersonal con los pacientes, son formulas que muchas veces funcionan y permiten evitar la sedación y tener un importante impacto en la reducción de emisiones.
Siendo conscientes de la biodegradación
Una de las formas más fáciles para que las clínicas dentales sean sostenibles es reducir hasta eliminar, los plásticos de un solo uso. Esto significa reducir los envoltorios, los vasos de enjuague, los beberos plásticos, las cánulas de aspiración de un solo uso, etc. Buscar fórmulas y soluciones alternativas es perfectamente factible hoy en día, recurriendo a opciones menos contaminantes y más sostenibles para el medio ambiente.
Reduciendo el uso de amalgama
La amalgama ha venido siendo un material crucial para muchos procedimientos restauradores. Sin embargo, no es fácilmente biodegradable ni saludable para el medio ambiente en general. Por lo tanto, las clínicas dentales deben pensar cuidadosamente sobre la cantidad de amalgama que realmente utilizan, amén de ajustarse al Tratado de Minamata y a las limitaciones legales de su uso. A medida que aumenta la necesidad de investigación en materiales sostenibles, también lo hará nuestra necesidad de innovación.
Repensando los rayos-X
Los rayos X, por supuesto, brindan un apoyo y ayuda indispensable en los diagnósticos. Sin embargo, también originan residuos plásticos y requieren de la utilización de productos químicos de revelado y fijación. En lugar de imprimir radiografías en láminas de plástico, podemos optar por versiones digitales.
SOSTENIBILIDAD DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
También debemos tener cuidado con los residuos que generamos y como los manejamos después de que se realiza el tratamiento. Una vez más, el cuidado posterior sostenible de los residuos es fundamental.
Reduciendo la medicación innecesaria
El uso indebido de medicamentos es un gran problema. Los medicamentos innecesarios generan plástico, cartón y papel. Además, la resistencia a los antibióticos es un factor preocupante porque nuestros cuerpos se están haciendo resistentes a algunos de los fármacos más avanzados, y pueden volverse ineficaces. Un enfoque más responsable sería pensar detenidamente si se requieren ciertos medicamentos después del tratamiento. ¿El paciente realmente necesita un ciclo de antibióticos para ese dolor dental leve? ¿Existen alternativas terapéuticas comprobadas científicamente?
Autocuidados postratamiento
Es fundamental también centrar los esfuerzos en la relevancia de los autocuidados después del tratamiento. En lugar de perder tiempo y carbono yendo y viniendo de las clínicas, ¿por qué no alentar a los pacientes a cuidarse mejor a sí mismos? Las clínicas deben ofrecer consejos y orientación clínica útiles para que las los pacientes conozcan los los signos y síntomas esperables después de la intervención, y sepan cuándo realmente está ocurriendo algo anómalo. Esto permite reducir costes y tiempo y mejora la sostenibilidad.
Residuos responsables
Una de las formas más obvias en que podemos ser más sostenibles es pensar en cómo desechamos los residuos. ¿Reciclamos lo suficiente? Si necesitamos utilizar plástico, ¿disponemos de un contenedor de reciclaje específico? ¿Si no, porque no? El vertedero del mundo está aumentando. Muchas clínicas dentales pueden ayudar a combatir este problema separando y clasificando cuidadosamente los desechos. En este proceso, los pequeños gestos pueden derivar en grandes resultados.
Todo el equipo de la clínica debe comprender la necesidad de cambio y sentirse motivado para actuar. Parte de ello pasa por tratar de ayudar al equipo a pensar en la sostenibilidad no como una entidad separada sino como parte integral del funcionamiento diario exitoso de la clínica dental, y para fomentar la salud general de los pacientes. Un plan de sostenibilidad formal con acciones y medidas de resultados puede señalar que la clínica está tomándose en serio esta agenda, midiendo los progresos. Necesita ser incluido en los procesos generales de gestión (como las reuniones de rutina del personal) para garantizar que el impulso no se pierde cuando surgen otros problemas. Se debe alentar a todo el personal y a los pacientes a compartir sus valores y soluciones para apoyar a la clínica en sus esfuerzos por ser más sostenible.
COMUNICAR LA NUEVA VISIÓN AL PERSONAL Y A LOS PACIENTES
Comunicar la visión de sostenibilidad de su clínica puede aumentar la conciencia y el apoyo entre su personal, pacientes, otras clínicas referidoras y su comunidad local. La visión se puede comunicar tanto interna como externamente. Podría incluir material divulgativo de sostenibilidad en la sala de espera, en su página web y en las redes sociales, destacando los pasos que la clínica está dando y el progreso realizado.
La sostenibilidad debe incluirse en las reuniones del personal, con referencia a la visión y a la política de sostenibilidad dentro de los manuales de práctica. Podría incluir información sobre los 10 mejores consejos (ver en apartado de Infografías) e información general sobre sostenibilidad (por ejemplo, emisiones de carbono de desplazamientos, emisiones de carbono significativas asociadas con la Odontología).
DESARROLLAR UNA POLÍTICA DE SOSTENIBILIDAD
Una política o plan de práctica puede ser bastante simple para una clínica más pequeña, pero convertirse en un proceso más complejo en los centros dentales más grandes. Aunque no es un requisito para las clínicas dentales (salvo las disposiciones específicas estipuladas legalmente), es sumamente deseable porque es un indicador más de calidad asistencial. La política debe ser específica para la clínica y contener un plan de acción con objetivos concretos, con asignación de tareas a los miembros del personal. La clínica debe tener en cuenta los recursos para implementar el plan. A veces, estos pueden requerir una financiación a corto plazo, para obtener ganancias financieras a medio o largo plazo.
MEDIR Y EVALUAR LOS CAMBIOS SOSTENIBLES
Medir
Incorporar la sostenibilidad en un entorno de atención médica es un proceso de mejora de la calidad. Parte integral de la mejora de la calidad es el uso de la medición. Las mediciones pueden usarse para que una clínica pueda comparar su desempeño con el resto de clínicas dentales, y sobre todo para evaluar su progreso y si ha alcanzado o no las metas prefijadas.
Evaluar
La evaluación es el proceso de determinar la importancia de una acción. Muchas clínicas dentales pueden desear evaluar sus indicadores de sostenibilidad de manera informal, por ejemplo, comparando el gasto de energía o la generación de residuos entre un período dado y otro. Una evaluación más formal se puede realizar cuantitativamente (por ejemplo, utilizando datos) o cualitativamente. (por ejemplo, utilizando información como descripciones de mejoras de la sostenibilidad). La evaluación a su vez puede referirse al proceso (cómo se logró un resultado) o basada en resultados (el cambio real, o en que medida fue efectivo el programa para generar el cambio).
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